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骨盆环区域骨肿瘤的外科治疗
文章出处:本站原创 作者:管理员 发布时间:2008-05-03 阅读次数:4471

  摘要 目的:评价半骨盆截除术、内半骨盆切除体外灭活再植或单纯旷置术、插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活术治疗骨盆部骨肿瘤;部分切除术及前后联合入路局部刮除并辅助以局部单纯放疗或(和)置管持续灌注化疗术治疗骶骨肿瘤的效果。探讨骨盆环区域骨肿瘤的各种外科治疗方法的优缺点,以便更有效地治疗该部位肿瘤。 方法:7a中共外科治疗骨盆环区域各类良、恶性骨肿瘤146例,其中应用半骨盆截除术治疗晚期骨盆骨肿瘤44例;内半骨盆切除体外灭活再植或单纯旷置术治疗骨盆部骨肿瘤10例;插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活术治疗骨盆部骨肿瘤42例;部分切除术及前后联合入路局部刮除术后局部单纯放疗或(和)置管持续灌注化疗术治疗各类骶骨肿瘤50例。平均随访3a以上,从肿瘤学、肢体关节功能学、并发症等方面综合评价上述各种外科治疗方法的优、缺点。结果:44例半骨盆截除患者仅存活16例。仅有少数年轻患者术后可佩带假肢行走,但步态极差;内半骨盆截除后体外灭活再植或旷置术10例患者中,复发1例,死亡2例;感染3例;肢体关节功能优良率为40%。应用插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗骨盆骨肿瘤42例;8例局部复发,其中5例死亡,其余34例中肢体关节功能25例为优,9例尚可。2例感染,1例坐骨神经热损伤。部分切除术及前后联合入路局部刮除术、局部单纯放疗或(和)置管持续灌注化疗术治疗各类骶骨肿瘤50例,死亡9例,复发2例,其余39例均得良好局部控制而治愈,治愈率为78%; 39例中32例为高位骶骨肿瘤(肿瘤侵犯的最高平面均达骶2,甚至达腰5平面)采用前后联合入路,肿瘤局部刮除,辅以局部放疗或(和)置管持续灌注化疗治疗者,仅1例复发,复发率仅为3.1% (1/32) 。 结论:骨盆环区域骨肿瘤由于解剖复杂等原因,其外科治疗仍存在许多疑难问题。除去一些甚晚期的患者仍需做半骨盆截除(下四分之一截肢术)外,插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗骨盆部骨肿瘤;前后联合入路、局部刮除后局部放疗或(和)置管持续灌注化疗治疗高位骶骨肿瘤是骨盆环区域骨肿瘤安全有效、有实用价值的外科治疗方法。
 

 

Surgical Treatment of Bone Tumors of Pelvic Ring Region
FAN Qing Yu, MA Bao An, ZHOU Yong, ZHANG Ming Hua, YE Jun, LI Jun, QIU Xiu Chun, SHEN Wan An, GUO Ai Lin, ZHEN Lian He, LIU Zhen Dong, HOU Lin
Department Orthopaedics, TangDu Hospital, Fourth Military University, ShanXi, Xi'an, 710038

Keywords: Pelvis, Bone Tumor, Microwave, Hemipelvectomy, Curettage, Chemotherapy
Abstract AIM. To assess the effectiveness of different surgical methods used in the treatment of bone tumors of pelvic ring region and evaluate the advantages and disadvantages of these methods including of hindquarter amputation, internal hemipelvectomy, thermotherapy with inserted microwave antenna arrays induced hyperthermia, partial sacrum resection with or without local radiotherapy, or reginal chemotherapy after curettage through the incision of anterior and posterior combined approach. METHODS. 146 patients with the bone tumors occurred at pelvic ring region were surgically treated for the past 7 years with 3 years average follow-up times. Of the 146 cases, there 44 treated with hindquarter amputation, including wide hemipelvectomy. 10 with internal hemipelvectomy and reconstruction, 42 with inserted microwave antenna arrays induced hyperthermia thermotherapy, 50 with partial sacrum resection with or without local radiotherapy, regional chemotherapy after curettage through the incision of anterior and posterior combined approach. All cases and different surgical methods were analyzed from oncology, function and complications. RESULTS. Of the 44 patients treated with hindquarter amputation, there were only 16 patients alive with few young patients being able to walk by artificial limb. For those 10 patients treated with internal hemipelvectomy, there were one recurred and two died from metastasis and three infected. The rate of excellent and good was 40%. Using inserted microwave antenna arrays induced hyperthermia thermotherapy method to treat 42 patients, there were 8 recurrence and 5 of them died. Among the remaining 34 patients, there 25 patients had excellent limb and joint function, 9 patients had fair function. Infection occurred in 2 patients and sciatic nerve heat injury in 1 patients. Fifty patients with sacrum tumors were treated by partial sacrum resection with or without radiotherapy, or chemotherapy after curettage through the incision of anterior and posterior combined approach. Nine patients died and 2 recurred. The other 39 patients got local control. Among the 39 patients, 32 tumors were at the high level of sacrum and were treated by local radiotherapy or chemotherapy after curettage through the incision of anterior and posterior combined approach. Only 1 cases recurred. CONCLUSIONS. The method introduced herein, that is the thermotherapy by inserted microwave antenna arrays induced hyperthermia thermotherapy to treat the pelvic tumors and partial sacrum resection with or without local radiotherapy or chemotherapy of sacrum after curettage through the incision of anterior and posterior combined approach to treat sacrum tumors are the safe, effective and promising surgical method excluding those patients at late stage of the disease who still need to be treated with wide hindquarter amputation.

 

0 引言
  骨盆环包括双侧髂骨、坐骨、耻骨及骶骨所形成的一个骨性环状结构。有相当数量的骨肿瘤发生于此区域:它是全身软骨肉瘤最好发部位,10%的成骨肉瘤和20%的Ewing氏肉瘤发生于骨盆,其它各类良、恶性肿瘤散发于此区域,转移癌亦常出现在骨盆上。由于胚胎发生时残留脊索组织等特殊原因,骶骨成为脊索瘤好发部位。另外,骨巨细胞瘤、神经鞘膜瘤、软骨肉瘤、甚至成骨肉瘤也可见于骶骨。骨盆环部位解剖复杂,在大小骨盆腔内容纳有许多重要的血管、神经及脏器,如髂血管及其分支、腰骶干、股神经、直肠、膀胱、输尿管等。由于部位深在,该部位的肿瘤常常不易早期诊断,初诊常被误认为下腰痛、腰椎间盘突出等,当最后诊断确立时,肿瘤的侵犯范围往往比较广泛,增加了外科治疗的困难。传统的治疗方法多为外半骨盆切除,或称下四分之一截除(hindquarter amputation),这样把结构完好的下肢一并切除的方法,可造成极大的残废。近十余年来,人们发现对于选择的病例仅做受侵骨盆的切除可以得到和外半骨盆切除同样的肿瘤学效果,可获得适当的外科界限(Surgical margin)。因此,内半骨盆切除(internal hemipelvectomy)被逐渐的开展起来。对于切除后遗留的巨大缺损,可采取各种方式进行补救[1~6]。
另外,这些切除加重建的方法尚面临一个更为重要的难题,即如何达到切除的安全界限问题(safe margin)。由于骨盆骨为松质骨,肿瘤侵及的范围往往比影像学上的还要广泛,再加上众多解剖结构的限制,对于较大的肿瘤而言,作到广泛切除(wide excision)并非易事,因而切除后的局部复发率较高。关于骶骨肿瘤的治疗也存在某些特殊的困难,低于骶3以下的肿瘤做局部切除效果良好,而且不影响括约肌功能。但对于高达骶1-2甚至涉及腰椎的骶骨肿瘤,切除性疗法有很大的困难。首先,切除不宜达到肿瘤手术的基本要求即合适的界限(proper margin)。其次,对于全骶骨切除而言,手术创伤性极大,需时甚长(甚至手术可达30 h);全骶骨切除后需要重建脊柱和骨盆环间的连续性,许多金属性的内固定未必能保证远期的疗效,脊柱下沉(migration inferiorly)会造成极大的伤残[7]。另外,如果有较大的骶前包块,不易控制的静脉出血,甚至可以导致手术死亡。单纯的化疗和放疗效果均不确切,因而,高达骶1-2的骶骨肿瘤的治疗依然是对骨科医生的挑战。
本组病例报道包括从1992~1998年,随访1a以上的涉及骨盆环肿瘤146例病例的治疗效果,为了方便病例分析,分为四组讨论。半骨盆切除(包括扩大型半骨盆切除;内半骨盆切除后体外灭活原位再植10例;插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活42例;骶骨肿瘤前后联合入路,部分肿瘤做肿瘤部分切除,高位骶骨肿瘤做直视下刮除后附加局部化疗或局部放疗共50例。尤其是微波高温原位灭活及骶部刮除后局部灌注疗法取得了良好的成绩。无论从肿瘤学效果和功能上评价均较满意。作者认为可以继续使用、评价和改进这一创新的治疗系统。
1 材料和方法
  1.1 半骨盆截除组:共44(男性24,女性20)例;平均年龄35.2(8~65)岁;诊断多为成骨肉瘤、转移癌、巨大软骨肉瘤或盆腔无法切除的恶性肿瘤等。半骨盆切除仍为临床上常用的治疗晚期骨盆肿瘤的方法之一,尤其是髂外血管和股神经被肿瘤包围的情况或坐骨神经被肿瘤侵犯的情况,均为半骨盆切除的适应症,因为没有坐骨神经的下肢是绝对没有理由存在的。通常情况下采用臀大肌肌皮瓣覆盖伤口,如果臀肌全部被侵犯,也可以用股前方皮瓣覆盖伤口。在前后方皮瓣均无法应用的情况下也可以施行半骨盆切除,因为腹壁皮瓣比较松弛,骨性骨盆被全部切除后,伤口关闭不成困难。如果肿瘤占据大小骨盆腔,对盆腔脏器压迫较重,手术显露范围需要扩大。我们施行腹-腹股沟切口,可以得到比较完满的显露。该切口使盆腔脏器暴露无疑,可以在直视下分离。原发性肉瘤及转移癌不同,通常均有假性包膜存在,将瘤块和膀胱、直肠等脏器进行分离,并无困难。有时需要进行更大范围的联合性切除(Composite excision)。包括部分或全部骶骨,以及被肿瘤包裹的盆腔脏器,如直肠等,谓之扩大性半骨盆切除,同时需要结肠造瘘,这种手术创伤大,失血多,但这是唯一的一种能达到局部控制,进而挽救生命的方式。
  1.2 内半骨盆切除体外灭活再植或单纯旷置术:共10(男8,女2)例。患者采用侧卧位,通常需要把手术床桥抬高,便于后腹壁肌肉切开。切口始于髂后上棘下方,沿髂嵴向前止于耻骨联合,或加“丁”字形切口。显露过程包括:牵开髂血管及股神经,用线锯将耻骨联合离段,切断后方的骶结节及骶棘韧带,并将起源于坐骨结节的各组肌肉均予切断(这是有别于外半骨盆的主要步骤),然后在保护好坐骨神经的情况下,用线锯穿过坐骨大孔做离断,再切断残余的盆底肌、髂腰肌及关节囊等。即可完成内半骨盆切除。如果肿瘤包块巨大,坐骨大孔无法穿过线锯,可用宽骨刀沿骶髂关节进行凿除。切下的骨盆连同骨轮廓外包块一并给予3.5 MGy γ射线照射(使用大辐射量的钴源装置,时间约需15min),照射灭活后清理出骨盆的原有轮廓,再做解剖式复位,固定再植。耻骨联合处多用螺丝钉、骶髂相交处可用4枚螺钉或多条钢丝固定。缝合髋关节关节囊后,即可关闭伤口。如果病变侵及髋关节,需将股骨头一并切除,然后予全髋人工关节置换。本组有1例巨大恶性淋巴瘤患者,病变侵及骨盆Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,骨盆的骨质量极差,无再利用价值。所以只做内半骨盆切除,术后持续牵引,防止肢体短缩,使缺损区产生大量疤痕。此即为旷置手术。
  1.3 插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活手术过程及高温的输入:本组42(男性21,女性21)例;平均年龄34(6~65)岁;肿瘤分级及分期:ⅠB为14例,ⅡB为25例,ⅢB为3例。成骨肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤和转移癌为最常见的诊断。切口与体位与内半骨盆切除术相似。显露的过程就是把瘤段骨及其骨外瘤块与周围正常组织(包括重要的结构,如股神经、坐骨神经、髂外血管等)进行分离,如果肿块侵入小骨盆腔或坐骨直肠窝,尚需分离输尿管、膀胱和直肠。在这种情况下,切口的后缘将延续至骶骨下方,掀开臀大肌,切断骶结节韧带,充分显露坐骨直肠窝及坐骨大孔。在多数情况下,这些结构与肿块间均有一层假包膜,容易分离。本组中有3例肿块巨大,腹膜牢牢地粘于瘤块上。此时,不要强行分离腹膜粘连,而是将该部分腹膜切除,再修复腹膜腔。当骨盆内外的分离完成后,坐骨大孔穿过纱布数块以防止周围正常组织过热,在辐射过程中,不断以冷生理盐水滴注,将6~12根微波天线均匀地插入瘤段骨和骨外肿块内,加热范围应根据术前影像学资料决定,制定好手术计划,超过肿瘤边缘2 cm以上,保证在设计的加热区内的温度至少达到50℃或以上,且持续至少30min。灭活过程完成后,切除瘤块焦痂和被肿瘤损蚀的骨段,恢复骨盆的正常解剖形态。绝大多数病例,骨盆环保持完整,无须特殊的重建加固措施。6例作了骨移植,主要是修复髋臼的前后柱或顶部。7例患者给予骨水泥和粒度一定的骨粒混合物充填。只有少数病例接受了术后辅助性化疗,对其效果不足以作系统分析。手术后不需要制动措施。部分病例给予踝套牵引,以利于软组织的愈合。卧床时间取决于瘤块的大小及灭活后坐骨大孔骨嵴和髋臼守上髂骨的强度,对接受加固性骨移植者须卧床1mo,然后允许患者逐渐地在保护下部分负重(Fig 1)。
  1.4 骶骨肿瘤组:骶骨肿瘤50(男性29,女性21)例;30岁以上者占72%;50例肿瘤中,脊索瘤18例,骨巨细胞瘤13例,软骨肉瘤4例,囊肿2例,恶性神经纤维瘤2例,原发性含色素细胞瘤1例,骶神经鞘瘤3例,滑膜肉瘤2例,恶性骨母细胞瘤1例,成骨肉瘤1例,软骨瘤1例,转移癌2例。
  手术入路:33例作前、后方联合入路,7例为单纯前方入路,6例单纯性后方入路。4例作扩大半骨盆者为该术式独特入路。除扩大半骨盆外,做骶骨部分切除术者14例,余32例均做前后入路,局部刮除术,其中17例辅以单纯局部放疗,15例病变巨大高位者,行局部置管持续灌注化疗。
前方入路,或为下腹部弧形切口,或为腹-腹股沟切口(Abdomino-inguinal incision)。后者起始于脐上1 cm,绕脐后循正中线而下达耻骨部,再折而向左(或右)至腹股沟中份,切开腹白线入腹。然后将一侧腹直肌自耻骨上切断(保留腱性部,以便关腹时缝合)。此时改头低足高位,将小肠向头侧牵开,即可作盆腔内操作。以骶骨大部切除为例,简述过程如下:切开后腹膜,结扎骶中血管,结扎双侧髂内动脉,注意保护输尿管。如病变侵及骶髂关节,尚须将该侧腰骶于及闭神经游离保护。用大纱布垫将盆内脏器与肿瘤分开,关闭前方切口。改俯卧位,作后部切口或横弧形切口或锥形切口。掀开臀大肌,切开部分盆底肌,可以见到经前路切口放入的纱布垫。敝开骶管,尽管多保留未被肿瘤侵犯的神经,此时即可完整地凿除病损的骶骨,或刮切肿瘤。
对高位骶骨肿瘤(骶1~骶2水平或更高)此时可在直视下进行肿瘤刮除。经过前路手术时结扎双侧动脉,此时出血均可控制,各骶神经可一一辩认并用橡皮条牵开保护,骶骨包块增厚的假性包膜,应保护完好,为术后置管局部化疗用,待肉眼可见的肿瘤清除后,现理论上仅余下的极微小病灶(microscopic nidus)可通过局部高浓度化疗药物杀灭。放出入管各1根。术后5~7 d内滴注抗生素药物,除减少感染的目的外,主要是免得新生结缔组织或血块占据瘤腔。然后每日滴入细胞周期非特异性药物(主要为氮芥类或铂类)进行局部灌注化疗,每日2~4次,化疗疗程10 d至2 wk。 23例患者仅给术后辅助放疗。
2 结果
  2.1半骨盆截除术:本组病例均为偏晚期的肿瘤,手术目的多为减轻难以忍受的疼痛,提高生活质量,延长生命为目的。但对部分原发肿瘤而言,因术前肿瘤负荷较大,出现远隔转移的几率更高,因而死亡率远较保肢组为高。除失访患者外,仅查得16例尚存活。此术式造成患者残疾极大,尤其是做扩大性半骨盆截除术者,患者只能靠轮椅活动。仅有少数年轻患者术后佩带假肢可自由行走,不需拐杖,但步态极差。
  2.2 内半骨盆截除后体外灭活再植或旷置术:该手术创伤大,失血量均在5000ml以上,加之离体半骨盆(体外照射3.5 MGy γ射线)需要传运至大钴源中心,需时较长,整个手术时间可长达8~10 h。显露时间长,感染率高。本组中3例感染,感染率为30%,远较其它术式为高。局部复发1例。2例死亡;功能优良者4例,2例可扶拐杖行走,其余2例只能靠轮椅活动。本组病例多在4 a-5 a前施行手术,其中至少有半数以上的病例可以用后面介绍的微波高温灭活技术处理得更好一些。
  2.3 插入式微波天线阵列原位灭活组:我们采用一种更为简明的评价术后功能标准:1 手术的肿瘤学目标:是为了得到广泛的界限和肿瘤的局部控制。2 功能学目标:是否无痛地行走(无论有无行走支具的帮助)。3 是否应用止痛药物(见Table)。
表:骨盆术后功能判断标准
Table:Criteria for grading results of patients with pelvic tumor
Grade
Goals Met
Function
Pain Medication
Excellent
Yes
Community ambular
No narcoties,no or occasional ann algesics
Good
Yes
Limited community ambular
No narcotics, regular annalgesics
Fair
Yes
Household ambular
Occasional narcotics
Poor
No
nonambular
Regular narcotics
  2.3.1 肿瘤学结果:34例得到肿瘤的局部控制,其余8例(包括3例ⅢB期肿瘤)出现局部复发,其中5例死于远隔脏器转移,3例带瘤存活。复发率为19%。对于转移性病灶及ⅢB期患者而言,以延长生命和提高生活质量为主要目的。该3例患者的术前不可忍受的疼痛均消失。
  2.3.2 髋关节功能:8例局部复发者不做功能学分析。34例维持了骨盆环的稳定性。其中25例为优(13例患者可做运动或重体力劳动)。13例患者可行走,但有轻度臀肌步态,那是因为臀中肌、臀小肌被切除而造成的。按照标准仍可评为优秀。9例功能尚可(2例由于感染,2例因为坐骨大孔骨折,3例由于髋关节软骨或股骨头受损造成)。
  2.3.3并发症:2例感染,经清创后和仍留有瘘管;1例坐骨神经损伤,因为肿瘤直接延及骶髂前部。两侧坐骨大孔骨折。其余病例无重要血管、神经及盆内脏器损伤。
  2.4 骶骨肿瘤组:随访12 mo-84 mo,平均38 mo;死亡9例(软骨肉瘤4例,含色素细胞瘤1例,滑膜肉瘤2例,转移癌1例,脊索瘤1例);2例脊索瘤复发(1例为单纯切除,另1例为外院术后复发病例),其余39例均得良好的局部控制而治愈,治愈率为78%;39例中32例为高位骶骨肿瘤(肿瘤侵犯的最高平面均达骶2,甚至达腰5平面)采用前后联合入路,肿瘤局部刮除后辅以局部放疗或(和)置管持续灌注化疗,仅1例复发,复发率仅为3.1% (1/32);单纯刮除术后感染1例,骶尾部创口裂开,并发直肠瘘,经3 mo换药后治愈,现情况良好; 3例患者需再次切开后方切口刮去坏死组织(病检刮除组织内未见肿瘤细胞),其余病例均一期愈合(Fig 2,3)。
3 讨论
  骨肿瘤的治疗仍然以外科治疗为首选方法,只有手术将这一群恶性细胞团切除干净,才能达到局部控制(local control),这也是为全身控制(system control)创造前提条件。和四肢部位骨肿瘤相比较,骨盆部位骨肿瘤的切除有一定的难度。只有切除的界限合理,方能保证保证在局部不出现复发[ 8 ]。
  半骨盆截除,或称下四分之一截除是较为传统的术式。手术以牺牲一条完好的下肢为代价。半骨盆截除术适用范围为:①重要血管神经被肿瘤包绕(Fig 1)。②内半骨盆截除不能提供合理的外科安全界限。半骨盆截除是一种无奈的补救性手术,尽管如此,采用此术式仍然可以挽救部分患者的生命。有1 例骶骨脊索瘤患者,在外地医院反复手术,肿瘤在盆腔内播散,侵及血管、神经及直肠,患者十分痛苦,只能做俯卧位。给予扩大半骨盆截除,切除范围包括整个受侵侧的半骨盆、绝大部分骶骨(仅余对侧少量组成骶髂关节的髂骨翼)及直肠,同时做结肠造瘘。肿瘤切除界限完整,术前疼痛完全消失,患者坐轮椅可做户外活动,随访2.5 a 情况稳定。
根据Enneking and Dunham[9]提出的骨盆肿瘤按部位分类方法,TypeⅠ型肿瘤仅侵犯髂骨翼部位;TypeⅡ型肿瘤侵及髋臼周围区域;TypeⅢ型肿瘤侵及耻骨及坐骨上下支;TypeⅣ型肿瘤侵及骶骨区域。如病变穿透髋关节,在原分类的基础上,加HⅠ(Fig 4)。对于TypeⅠ和TypeⅢ型肿瘤,做单纯切除时,一般不需做复杂的结构重建,功能即可大部保留。但此类病例往往较少。侵及TypeⅡ区者相当普遍。按传统的切除方法做保肢手术者,遇到的问题最多,各种重建方法均有其优缺点。如单纯切除后予以旷置,虽然通过大量的疤痕形成可达到患侧下肢负重的目的。但是,这种方法可造成肢体的严重短缩,残疾程度依然很大。假体置换术,这一方式恢复了骨盆环的解剖连续性,如果手术得以顺利成功,肢体的长度和外形均较满意。遗憾的是,目前所用的金属假体与残留骨盆的固定非常困难,松动率较之肢体假体更高,常常因为错位、疼痛而导致失败。近年来,有人开始简化假体,用所谓的鞍状假体以简化解剖式的假体置换。但是,这种假体很不稳定,必须残留较足够的坐骨大孔后份,功能依然很差。金属假体置换的另一大缺点是感染率高,软组织与金属假体附丽的技术至今尚未成功,这也极大地限制了术后功能的恢复。尸体骨盆移植,据报道有一些成功的病例。但即使有最大的骨库,选择整合完好的异体骨盆,仍然较为困难。由于整块植骨量较大,异体反应不容忽视。因而,感染率亦高。长期随访有吸收、断裂等现象。切除骨盆体外灭活再植方法(Replantation of autoclaved tumor-bearing pelvis)。灭活方式计有:大剂量γ射线照射、开水煮沸、酒精浸泡等,这种方法对于TypeⅠ类型的肿瘤较合适;肿瘤一旦涉及髋臼区时,髋关节功能则丧失殆尽。如果骨盆被肿瘤侵犯严重、骨质量甚差、不足以达到足够的机械强度,在负重时骨折发生率成倍地增加。[10~12]
  骨盆肿瘤的切除,切除界限的合理性对预后非常重要。由于解剖功能方面的考虑,一些病例只能做界限性切除(Marginal resection),但会面临局部复发的问题,而局部复发往往意味着转移和死亡。加里佛尼亚大学一篇研究报告称“25例骨盆成骨肉瘤局部切除后复发24例。从而得出了比较悲观的结论:任何手术方式都很难达到局部的控制(Any type of surgery can not get local control)”。
  高温能杀灭肿瘤细胞已成共识。自1992年开始,我们创用了插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗骨盆部骨肿瘤的保肢技术[13],应用此技术共处理骨盆部骨肿瘤42例,无论从肿瘤学或功能学角度进行判断,效果均令人鼓舞。与上述内或外半骨盆切除方法相比较,插入式天线阵列诱导高温原位灭活技术的明显优点在于:①简化了手术,仅做瘤骨及骨轮廓外包块与周围正常组织的分离,无需做截骨,极大地减少了失血量。②灭活后的骨盆框架多数完整,保证了骨盆环的完整性和髋关节与骨盆间的稳定性,仅在骨骼被肿瘤侵蚀严重时才给予简便的加固措施。如异体脱钙骨基质骨粒与骨水泥复合材料的充填[14]。当肿瘤侵犯范围骶髂关节,灭活后去除热坏死组织后,遗留的骶髂关节缺损均可用此复合材料充填。③灭活后的骨盆床是剥离的软组织良好的附丽床。根据我们的经验,附丽速度很快。从新鲜肌肉向死骨内长入再生血管非常之快。这样,既有利于功能的恢复,又利于灭活骨的再血管化,病人肢体外形良好。④留在体内的灭活后的瘤细胞从理论上讲将成为一种持续较久的内置抗原。对全身的控制有很大的帮助。⑤总体功能优良率较高,而且随时间的推移,功能曲线不会下降,甚至还有提高,远期效果会更好。
骶骨肿瘤的治疗也存在某些特殊的困难。骶骨肿瘤的瘤组织通常与骶神经广泛粘连或将骶神经完全包裹而无法将之与瘤组织做无瘤性分离而达到外科安全界线。低于骶3以下的肿瘤做局部切除效果的确良好,而且不影响括约肌功能。但对于高达骶1~2甚至涉及腰椎的骶骨肿瘤,切除性疗法不易达到肿瘤手术的基本要求既合适的界线。全骶骨切除是一个创伤性很大的手术,全骶骨切除后需要重建脊柱和骨盆环的连续性。文献中零星全骶骨切除的病例报道,手术创伤甚大、需时甚长、失血量大、括约肌功能全部丧失,最为困难的是尚无有效的方法维持骨盆及脊柱间的稳定性。许多金属性的内固定未必能保证远期的疗效,常导致脊柱下沉失稳,造成严重的伤残[8]。如有较大的骶前包块时,不易控制的出血,甚至可以导致患者死亡。单纯的化疗和放疗疗效尚不确切。因而,高达骶1~2的骶骨肿瘤的治疗依然是对骨科医生的挑战。当骶前包块较大时,常需前后联合入路,分离骶前包块与盆腔脏器之间的粘连,结扎双侧髂内动脉及骶中动脉。对于骶前静脉丛的弥漫性出血,尚无特别有效的止血方法,只有通过填压法暂时止血,待瘤块切刮后,方可在直视下细致地止血,如果切刮的高度不够,常可导致复发[15]。我们初期均采用部分切除术,未采用置管持续灌注化疗,有5例复发。本组处理高位骶骨肿瘤(骶1平面,甚至腰5椎体部分受累)共21例,占总数的50%。21例均采用前后联合入路,瘤内刮切术,保持骶前包块假性被膜的完整,这样可避免小骨盆腔内脏器的污染。由于是在直视下刮切,且出血可以控制,瘤腔内各方向的的可见瘤块均可干净地刮切。对于残留的瘤组织可采用辅助性疗法加以杀灭:8例只做局部放疗;13例做局部置管持续灌注化疗,仅有1例软组织(皮下及椎旁肌肉)复发,此病例即为外院处理的复发性病例,予以局部包块切除,手术边界良好,原切除部位无肿瘤复发,软组织复发多为首次术中肿瘤种植污染所致。21例均完整地保留了括约肌功能。有3例需牺牲一至两条骶神经,有1 例术前既有大小便功能障碍者,术后神经功能有部分恢复,现正在继续恢复中。1 例病变侵及腰5的巨大骶骨神经鞘膜瘤的病例,应用前后联合入路手术,做了肿瘤完整切除,右侧骶髂关节予以异体骨移植及简单的钢丝内固定,术后局部骨愈合良好,括约肌功能完全保留,仅遗有左侧轻度足下垂,肿瘤无复发。在文献中对于类似的病例,多做骶骨全切除术,手术多次反复,仍然未达到脊柱骨盆间的稳定性,伤残极大。对于骶前包块较大的病例,可采用腹-腹股沟切口,该切口术野显露充分清晰,盆腔脏器均可在直视下分离操作。局部化疗是一种安全有明显疗效的治疗措施。动物实验表明,采用高浓度化疗药顺铂浸泡马尾神经60 min,神经电生理检查未见有影响神经功能的毒副反应。因此,采用前后联合入路肿瘤局部刮切,置管持续灌注化疗是治疗骶骨肿瘤的一种极为有效的外科治疗措施。

骨盆环肿瘤图片说明
图1:骨盆部巨大软骨肉瘤侵及小骨盆腔和内收肌群,病人非常痛苦。
Fig 1 A huge chondrosarcoma protruded into minor pelvic cavity and adduction muscle group It is very painful.
图2:骶骨巨细胞瘤,侵犯骶1-骶4,造成脊柱向左侧倾斜,利用文中叙述的前后联合入路,肿瘤刮除,局部置管持续化疗.
Fig 2 Huge giant-cell tumor of sacrum. Involving S1-S4, the spine column became oblique.
图3:左骶髂关节部仅给予简单的自体骨移植,一枚螺钉固定,愈合良好。现已术后7年半,工作生活一切正常。
Fig 3 Through anterior and posterior combined approach, the rumor was curettaged and give regional chemotherapy and a simple allograft. Seven years late, the patient doing well and resumed his normal life.
图4:骨盆环区域肿瘤大致可分为以下几个部位:P1区仅侵犯髂骨翼,P2区涉及髋臼区,P3区涉及坐骨、耻骨,P4区涉及骶骨,如果肿瘤侵及髋关节,可列为H1区,根据我们的经验,骨盆部肿瘤,当诊断确立时,已较巨大,很难见到单纯的P1区和P3区,甚至侵及P1、P2、P3、P4区。
Fig 4 Enneking and Dunbam proposed a classification involving 4 types of pelvic tumors: Typel, the illium; Type Ⅱ, the acetabulum; Type Ⅲ, the pubic ram, and Type Ⅳ, sacrum, In this series, most cases involved two of more regions.


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